Bilag 1

Tilbage til: Bekendtgørelse om gasser til medicinsk brug
Bilag

Andre bilag

  • Bilag 1 (Bestillingsseddel ved ordination af gasser til medicinsk brug til mennesker, jf. § 20)

  • Bilag 2 ((Ophævet))

Bestillingsseddel ved ordination af gasser til medicinsk brug til mennesker, jf. § 20
Bilag 1
ORDINATION AF EN GAS TIL MEDICINSK BRUG (til mennesker)
Udsteder
(navn, adresse, tlf. nr. og ydernummer/ sygehusafdelingskode samt autorisations-ID)
Patient
(navn, adresse og CPR-nr.)
Ordination
(præparatnavn, styrke og mængde samt indikation, dosering og eventuelt anvendelsesmåde)
Dato og underskrift
Forbeholdt detailforhandleren
(detailforhandlerens navn og dato for udlevering)