Bilag 4 indeholder en ikke-udtømmende liste over de oplysninger m.v., som en recept udstedt med henblik på indløsning i et andet EU/EØS-land, skal indeholde:
(Det er ikke påkrævet, at overskrifter, der er anført med fede typer i dette bilag, figurerer på recepten.)
Identifikation af medicinbrugeren
• Efternavn(e).
• Fornavn(e).
• Fødselsdato.
Bekræftelse af receptens ægthed
• Dato for udstedelse.
Identifikation af den receptudstedende sundhedsperson
• Efternavn(e) - skal være skrevet fuldt ud.
• Fornavn(e) - skal være skrevet fuldt ud.
• Stillingsbetegnelse.
• Direkte kontaktoplysninger (e-mail og telefon eller fax med landekoder).
• Arbejdsadresse (inkl. navnet på den pågældende medlemsstat).
• Underskrift (håndskreven eller digital afhængigt af det medie, der er valgt til receptudstedelse).
Identifikation af det anviste lægemiddel
• INN-navn.
• Handelsnavn, hvis:
a) det anviste lægemiddel er et biologisk lægemiddel, eller
b) den receptudstedende læge/tandlæge har fundet det medicinsk nødvendigt. Baggrunden for at det er fundet medicinsk nødvendigt skal være anført.
• Lægemiddelform (tablet, opløsning, etc.).
• Mængde.
• Styrke, udtrykt i mængde pr. dosisenhed, rumfangsenhed eller vægtenhed.
• Dosering.